又到了一周一次的术前总病例討论会。
    第一外科的会议室里。
    空间很大，但座次的排列却极其讲究。
    最前方並排摆著三张宽大的实木办公桌。
    正中间的位置，坐著西村澄香教授。
    她的手边放著一杯冒著热气的茶水，桌面上千乾净净，只有一份今天会议的议程表。
    左侧。
    是水谷光真助教授的办公桌。
    右侧。
    则是武田裕一助教授的位置。
    除了这三位之外。
    其余所有人，不管是距离助教授只有一步之遥的讲师、还是刚入局的底层研修医，都只能坐在那种黑色的铁管摺叠椅上。
    只要看一眼，自然就能明白医局的权力边界在哪。
    桐生和介坐在后排靠走道的位置。
    摺叠椅的坐垫有些单薄。
    坐的时间久了，腰背难免会有些酸痛。
    坐在他旁边的瀧川拓平悄悄挪动了一下身体，想稍微缓解一下有些僵硬的后背。
    会议室里的气氛不算严肃，但也不至於能閒聊。
    水谷光真翻开手里的文件夹。
    “那么，今天的总病例討论会正式开始。”
    “关於下周的排班。”
    “重中之重，是原田社长的人工全髖关节置换术。”
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    他把视线落在了前排，点了点头。
    “今川医生，请说明一下具体的病例情况和手术方案。”
    今川织从摺叠椅上站了起来。
    她今天穿了一件质地很好的浅灰色高领毛衣，外面套著白大褂。
    不过，她刚起身，还没站直呢。
    市川明夫就已经手里拿著个牛皮纸袋，小步快跑，走向了前面的阅片灯。
    手脚麻利地將几张x光片和ct片插进卡槽里。
    啪的一声，按下开关。
    白色的背光亮起，骨骼的影像清晰地呈现出来。
    做完这些，他立刻退到了角落里。
    低著头，双手交叉放在身前，暗自神伤。
    这本来应该是新人做的……
    明明现在已经是二年目的研修医了，还是不行吗？
    今川织走到了阅片灯前。
    今天她没有穿高跟鞋，而是换上了一双舒適的黑色平底皮鞋。
    她拿著一根前端带著红色小圆球的金属指示棒，轻轻点在了一张骨盆正位x光片上。
    “患者，原田信子，六十八岁。”
    “原田不动產的社长。”
    “右侧髖关节疼痛伴活动受限已经有五年了。”
    “最近半年症状加重，已经严重影响到了日常的行走和生活质量。”
    她的嗓音平稳，吐字清晰。
    “大家可以看这里。”
    指示棒顺著x光片上的灰白影像，缓缓滑动。
    “右侧股骨头已经出现了明显的变性和局部塌陷，关节间隙严重狭窄。”
    “边缘有大量的骨赘形成。”
    “诊断明確。”
    “重度髖关节骨性关节炎，也就是典型的退行性病变。”
    说白了，就是关节用久了老化磨损。
    今川织停顿了一下，让眾人有时间看清影像。
    市川川明夫在一旁极有眼力见地换上了另一张侧位片。
    “患者之前一直接受保守治疗。”
    今川织继续讲解。
    “包括口服消炎止痛药、关节腔內注射玻璃酸钠，以及定期的理疗。”
    “但目前来看，这些保守治疗手段已经完全失效。”
    “疼痛甚至影响到了夜间的睡眠。”
    她转过身，面向西村教授。
    “所以，我决定为患者实施右侧人工全髖关节置换术。”
    这个术式，在座的医生们都不陌生。
    就像是一扇用了几十年的木门。
    门轴生了锈，不仅开合困难，转动的时候还会发出刺耳的摩擦声。
    木匠的做法很简单。
    把坏掉的木头门轴直接锯掉，换上一套全新的金属合页。
    医生的工作也差不多。
    把已经磨损坏死的股骨头切除。
    然后在原来的位置，换上一个由鈦合金或者陶瓷製成的人工金属球。
    同时，把骨盆上的髖臼也用专用的銼刀磨平。
    镶嵌进去一个半球形的金属杯。
    这样一来，生锈的门轴就变成了一套全新的、光滑的机械关节。
    “关於假体的选择。”
    今川织翻了一页手里的资料。
    “考虑到患者虽然已经六十八岁，但作为不动產公司的社长，日常活动量依然很大。”
    “而且对术后的生活质量有著极高的要求。”
    “所以，我计划使用非骨水泥型的生物固定假体。”
    “能提供更长久的使用寿命。”
    她的话音落下。
    桐生和介坐在后排，听著她井井有条的敘述。
    所谓的骨水泥假体，就是用一种医用的胶水，把金属关节直接粘在病人的骨头上。
    好处是干得快，病人第二天就能下地走路。
    坏处也很明显。
    胶水用个十几年就会老化脱落，到时候再想翻修，就得把原来的胶水一点点凿出来，简直是个灾难。而生物固定假体则不同。
    这种假体的表面是粗糙的多孔结构，就像是海绵一样。
    把它打进骨髓腔里之后，不需要用胶水。
    病人的骨细胞会顺著那些微小的孔洞长进去，最后和金属长成一体。
    就像是树根扎进泥土里一样牢固。
    只不过，这种长入的过程需要时间。
    这段时间里，假体不能有任何鬆动，否则骨头就长不进去了。
    “我稍微打断一下。”
    武田裕一助教授突然开口了。
    今川织转过身来。
    儘管心里希望对方能立刻自杀，但这种事情心里想想就好，表面的礼数还是得有的。
    “武田助教授，您请说。”
    她面上带著得体的微笑，言语里客气。
    “今川医生。”
    武田裕一直入正题，看了一眼手里的病人资料复印件。
    “你刚才说，打算用非骨水泥型的生物固定假体。”
    “患者今年六十八岁，女性。”
    “这个年纪，骨量丟失是很难避免的。”
    “如果强行使用生物固定，术后假体无法和骨床实现紧密结合。”
    “早期的微动一旦產生，假体鬆动就是迟早的事。”
    “到时候，你打算怎么向原田社长解释？”
    他这话说的，听起来，完全是在为了患者考虑，是一位严谨负责的好医生。
    桐生和介撇了撇嘴。
    还记得那位安田太太，这位助教授，是花了不少钱才给摆平的吧？
    今川织站在阅片灯前。
    “针对这一点，我在术前给患者做了双能x射线骨密度测定。”
    “t值为负1.5。”
    “儘管在骨量减少的范畴，但还远没有达到重度骨质疏鬆的程度。”
    “原田社长平时的生活习惯很好。”
    “经常打高尔夫，肌肉力量也保持得不错。”
    “就目前的骨床条件来看，完全可以支撑生物固定假体的初始稳定性。”
    她拿指示棒在灰白色的骨骼边缘画了一条线。
    显然是在术前下足了功夫。
    武田裕一笑了笑。
    “数据是死的，人是活的。”
    “临床上，我们见过太多数据合格，但在手术上切开一看，骨质却已经酥脆的例子。”
    “以防万一。”
    “我建议，可以考虑使用表面带有羥基磷灰石涂层的新型假体。”
    “我们研究室最近正好和厂商有相关的临床合作项目。”
    “这种涂层能极大地促进骨细胞的早期长入。”
    “对於六十八岁的高龄女性来说，这是更安全的双重保障。”
    这才是他的真实目的。
    今川织什么水平，他当然是知道的。
    单纯刁难几句，既没有意义，也不可能把病人抢到他的组里来。
    “武田君。”
    还没等今川织开口，水谷光真倒是先坐不住了。
    “羥基磷灰石涂层的假体，是新趋势。”
    “但原田社长不仅是我们的病人，还是医院的重要资助人。”
    “这种还没有经过长期隨访验证的新材料，直接用在她身上，是不是显得我们太不稳重了？”他面上仍然带著笑容。
    后半句话说得很重，就差没指著对方骂別把vip病人当小白鼠了。
    “水谷君。”
    武田裕一是皱了皱眉。
    “这是经过了多国临床验证的，安全性肯定没问题。”
    “我是在为患者的术后恢復考虑。”
    “越早实现骨长入，病人就能越早下地，减少臥床带来的併发症。”
    这番话说得滴水不漏。
    “今川医生选用的假体，同样能让她在术后第二天就下地站立。”
    而水谷光真也是寸步不让。
    “经典假体，已经有无数病人证明了它的可靠性。”
    “没有必要为了追求那一点点理论上的提前量，去承担未知的风险。”
    “毕竟，做手术，安全永远是第一位的。”
    “而且，这是我们组负责的病人，就不劳你多费心了。”
    “今川医生会处理好的。”
    在护短这块，他向来是不遗余力的。
    两人你一句我一句。
    在座的医生们，纷纷低著头，假装在本子上认真地做著笔记。
    神仙打架，就不要隨便掺和了。
    “好了。”
    坐在正中间的西村教授，终於开口了。
    爭论声立刻停了下来。
    水谷光真和武田裕一全都转过头，看向这位掌握著医局绝对权柄的老人。
    西村教授看向站在一旁的今川织。
    “患者本人的意愿是什么？”
    “我在术前谈话里，已经把各种假体的优缺点，都详细地跟原田社长说明过了。”
    今川织解释说道。
    “她本人不希望在身体里放置任何处於试验阶段的材料。”
    “这也是她作为社长，一贯的求稳作风。”
    这句话一出，事情就盖棺定论了。
    患者既然已经明確拒绝了新材料，那谁也没有理由再去强求。
    “嗯。”
    西村教授点了点头。
    武田裕一没再坚持。
    本来就只是试探性地伸了一下手。
    能捞到好处自然最好，捞不到，也就退回去了。
    “今川医生，继续吧。”
    水谷光真说道。
    今川织转身，重新拿起了那根金属指示棒。
    市川明夫赶紧按下开关，换上了骨盆的多张不同层面的横断面ct胶片。
    “关於手术入路。”
    “我计划採用后外侧入路。”
    指示棒的红球落在影像中股骨大转子的位置。
    “这个入路，解剖层次清晰，对髖臼和股骨近端的暴露非常充分。”
    “便於在术中进行假体的精准安装。”
    “儘管需要切断部分外旋肌群，但在缝合阶段，我会对关节囊和外旋肌进行严密的重建修復。”“將术后脱位的风险降到最低。”
    后外侧入路。
    这是整形外科医生最熟悉、也是用得最多的髖关节手术切口。
    简单来说，就是从臀部侧面开一刀。
    把外面的几块肌肉切断或者拨开，直接看到里面的关节。
    好处很明显。
    视野好，想怎么切骨头、怎么装假体都方便。
    而且手术速度快。
    但坏处也不少。
    最致命的一点，就是破坏了关节后方的软组织屏障。
    就算最后缝上了，结实程度也大打折扣。
    病人术后要是坐得太低，或者腿弯曲得太厉害。
    大腿骨的那个金属球，也就是股骨头假体，很容易就会从那个缝过的薄弱处滑出来。
    这就是术后脱位。
    也是人工髖关节置换术后，最让人头疼的併发症。
    为了防止出现这种情况，做完手术的病人需要遵守一堆严奇的规矩。
    比如不能坐矮板凳。
    比如上厕所必须用加高的马桶圈。
    以及睡觉的时候，两腿之间还得夹著一个厚厚的枕头，防止双腿交叉。
    “关於切断的外旋肌群，今川医生打算怎么修復？”
    水谷光真开口问了一句。
    作为助教授，他也必须要在这种场合，问出一些有建设性的问题。
    “我会在大转子附著处钻几个小孔。”
    今川织对答如流。
    “用高强度的不可吸收缝线，將切断的梨状肌、闭孔內肌等肌腱，经骨缝合固定。”
    “同时，將切开的关节囊也一併缝合。”
    “形成一个坚固的软组织屏障。”
    这是標准答案。
    水谷光真满意地点了点头。
    坐在摺叠椅上的其他专修医和研修医们，也都纷纷低头做笔记。
    討论会进行到这里，就基本差不多了。
    剩下的就简单了。
    比如说要术前准备好3个单位（1200ml）的自体血和异体血备用。
    比如谁来负责拉开坐骨神经，防止这根人体最粗的神经在手术中被误伤。
    比如假体安装时，前倾角和外展角的具体度数如何把控。
    今川织讲得很细致。
    把每一个可能出现的风险，都提前做了预案。
    她確实是个有真本事的专门医。
    不然也不会在三十岁这个年纪，就能在第一外科里独当一面。